Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО 
приказом главного врач 
ГУЗ «ДБ № 1» 
от 06.02.2019 №35/1

(должность, фамилия, имя, отчество,

представителя нанимателя)
от 
(должность, фамилия, имя, отчество лица, подающего

уведомление о личной заинтересованности)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении служебных (должностных)
обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении служебных (должностных) обязанностей,

которая приводит или может привести к конфликту интересов.
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Служебные (должностные) обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

В случае передачи настоящего уведомления на рассмотрение в комиссию

______________________________________________________________________________________________

(указать полное наименование комиссии, в полномочия которой
__________________________________________________________________________________________________________________________________

входит рассмотрение уведомления о личной заинтересованности)

намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать при его рассмотрении (нужное подчеркнуть).

“___ “_____________ 20__ г.  __________________________________  _______________________________
                                 (подпись лица, подающего уведомление)          (инициалы, фамилия)