Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО 
приказом главного врач 
ГУЗ «ДБ № 1» 
от 06.02.2019 №35/1

Главному врачу государственного учреждения 
здравоохранения «Детская больница № 1»
А.В. Роговой

от _____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина,

_______________________________________________
место его жительства, телефон)
_______________________________________________

_______________________________________________

Обращение
о факте коррупционного проявления

Я,_______________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество полностью)

уведомляю Вас о факте коррупционного проявления.
1.________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, при которых стало известно о случае
__________________________________________________________________________________
коррупционного проявления у работника
__________________________________________________________________________________
в связи с исполнением им должностных обязанностей)
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
(дата, место, время, другие условия)
__________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________
(подробные сведения о коррупционном проявлении, которое мог бы допустить или допустил
__________________________________________________________________________________
работник)
__________________________________________________________________________________

Прошу уведомить меня о принятых мерах по моему обращению в

  установленный законодательством срок.

_______________________ __________________ _________________________
(дата)                                    (подпись)                      (инициалы и фамилия)

Регистрация: № ________ от «___» ____________ 20__ г.